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Options thérapeutiques dans les douleurs neuropathiques réfractaires : que choisir ? |
Abstract
Refractory cancer pain that does not respond to standard opioid and/or co-analgesic therapy occurs in 10-20 % of patients. Risk factors include young age, neuropathic pain type, incident pain, psychological distress, previous opioid use, high tolerance, a history of addiction and impaired cognition. The management of patients with refractory pain remains a challenge. Treatment options include opioid manipulation (parenteral delivery, rotation, combination, methadone and buprenorphine), non-opioids and co-analgesics (paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory agents, antidepressants and anticonvulsants), NMDA receptor antagonists, cannabinoids, lignocaine and corticosteroids. The evidence of benefit for any of these agents is weak, and each additional agent increases the risk of adverse events. Evidence-based guidelines cannot, therefore, be developed at present. New approaches are recommended including targeted opioid therapy, multimodal analgesia, a goal-oriented approach to pain management and increasing use of the multidisciplinary team and support services.
Keywords: Cancer pain - Refractory - Evidence - Analgesia.
Références de l'article original :
B. Afsharimani, K. Kindl, P. Good, and J. Hardy Supportive Care in Cancer 2015; 23(5): 1473-81
Synthèse réalisée par Sophie Morin (Service d'Oncologie médicale - Hôpital Européen Georges-Pompidou) :
Les stratégies thérapeutiques médicamenteuses des douleurs cancéreuses réfractaires ont été étudiées au travers d'une revue de la littérature. Ces douleurs, présentes chez 10 à 20% des patients cancéreux, sont favorisées par le jeune âge, les composantes neuropathique et anxio-dépressive, une utilisation antérieure d'opioïdes, des antécédents de toxicomanie et de troubles neuro-psychiques et une haute tolérance.
Parmi les options thérapeutiques, les opioïdes restent très efficaces en privilégiant si possible la voie orale. Il est aussi recommandé de procéder à de rotations d'opioïdes (entre morphine, oxycodone et fentanyl selon les échelles d'équivalences). La méthadone peut être également une molécule de rotation, mais en seconde intention. L'équivalence avec la morphine et sa toxicité n'étant pas clairement encore établies.
Autres antalgiques pouvant être utilisés comme co-analgésiques, le paracétamol, les AINS et les corticoides. Ils potentialisent les effets analgésiques des morphiniques.
En outre, la composante neuropathique fréquente dans les douleurs cancéreuses réfractaires nécessite, pour une prise en charge optimale, le recours à des molécules complémentaires des morphiniques telles que les anti-dépresseurs, les anti-épileptiques et les anti-NMDA (Méthadone, Kétamine …). Les anesthésiques locaux semblent aussi très efficaces sur ces douleurs.
Enfin, de nouvelles thérapeutiques émergent tels que les cannabinoïdes. Cependant, leur accès reste inégal selon les pays.
De nouvelles approches sont recommandées, comme la thérapie ciblée opioïde, l'analgésie multimodale mais également une approche de gestion de la douleur en équipes multidisciplinaires. Ceci afin de promouvoir une prise en charge optimale ; soulager efficacement en limitant les effets indésirables/iatrogènes. |
